關(guān)于吉首市獅子庵水廠“5?23”一般坍塌 傷害事故調(diào)查報(bào)告
2020-10-29 08:56:18 點(diǎn)擊：
2019年5月23日凌晨0時(shí)10分許，吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司在搶修獅子庵水廠出廠水DN1200mm計(jì)量流量計(jì)時(shí)，發(fā)生一起擋土墻坍塌傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約98萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，市政府成立由市應(yīng)急局、市公安局、市總工會(huì)、市公用事業(yè)局（原市公用事業(yè)局因機(jī)構(gòu)改革已更名為市公用事業(yè)服務(wù)中心,以下統(tǒng)稱市公用事業(yè)服務(wù)中心）、市住建局、石家沖街道等部門組成吉首市獅子庵水廠“5?23”一般坍塌傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），依法對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查處理并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院派人參加。
事故調(diào)查組通過(guò)依法依規(guī)、實(shí)事求是、現(xiàn)場(chǎng)勘察，調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，同時(shí)提出了對(duì)有關(guān)人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）項(xiàng)目概況
獅子庵水廠為吉首市城市供水總公司內(nèi)設(shè)部門，2019年3月14日，獅子庵水廠工作人員發(fā)現(xiàn)出廠流量計(jì)損壞及主管閥門漏水，需更換該流量計(jì)、主管閥門。經(jīng)報(bào)吉首市城市供水總公司同意，2019年5月9日，吉首市城市供水總公司與吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司簽訂吉首市獅子庵水廠出廠流量計(jì)及閥門更換項(xiàng)目施工合同，5月10日開始，吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司進(jìn)場(chǎng)施工（由于該更換項(xiàng)目工程造價(jià)約7萬(wàn)元，按照相關(guān)規(guī)定不需公開招標(biāo)和到住建部門備案）。
（二）相關(guān)單位基本情況
1、工程建設(shè)單位：吉首市城市供水總公司
吉首市城市供水總公司，成立于1966年7月1日，法定代表人：歐陽(yáng)立謀。注冊(cè)資金：叁仟叁佰捌拾伍萬(wàn)元整，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914331011895215976，公司地址：吉首市武陵西路30號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：純凈水供水、安裝、維修水管及銷售五金產(chǎn)品、配件，管道檢測(cè)，給水工程檢測(cè)設(shè)計(jì)。
2、工程施工單位：吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司
吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司系吉首市城市供水總公司下屬獨(dú)立法人二級(jí)機(jī)構(gòu)，成立于2004年4月15日，法定代表人周鴻。注冊(cè)資本：陸佰萬(wàn)元整，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91433101760718410T，公司地址：湖南省吉首市武陵西路30號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：給排水管道安裝維修、管網(wǎng)探漏服務(wù)、水暖器材的批發(fā)零售。
（三）相關(guān)人員基本情況
1、朱國(guó)清，男，60歲，漢族，湖南省澧縣碼頭鋪鎮(zhèn)杉木村1組人，系吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司輔助工，于2019年5月23日事故當(dāng)日身亡。
2、歐陽(yáng)立謀，男，54歲，漢族，湖南省吉首市人，系吉首市城市供水總公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)吉首市城市供水總公司全面工作。
3、劉幫凱，男，53歲，土家族，湖南省吉首市人，系吉首市城市供水總公司副總經(jīng)理，分管總公司生產(chǎn)和安全工作。
4、郭振平，男，59歲，漢族，湖南省吉首市人，系吉首市城市供水總公司副總經(jīng)理，分管總公司技術(shù)和項(xiàng)目。
5、周鴻，男，46歲，苗族，湖南省吉首市人，系吉首市城市供水總公司副總經(jīng)理兼任吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司經(jīng)理，負(fù)責(zé)吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司全面工作。
6、梁明，男，49歲，漢族，湖南省吉首市人，系吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司副經(jīng)理，獅子庵水廠出廠水DN1200mm計(jì)量流量計(jì)搶修施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。
7、程斌，男，32歲，漢族，湖南省吉首市人，系吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司職工，為獅子庵水廠出廠水DN1200mm計(jì)量流量計(jì)搶修施工現(xiàn)場(chǎng)安全巡查員。
8、張焜仁，男，29歲，苗族，湖南省吉首市人，系吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司職工，為獅子庵水廠出廠水DN1200mm計(jì)量流量計(jì)搶修施工現(xiàn)場(chǎng)安全巡查員。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
2019年5月22日晚22時(shí)許，獅子庵水廠內(nèi)吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司按計(jì)劃開始停水更換獅子庵水廠出廠水DN1200mm計(jì)量流量計(jì)，開挖施工基坑長(zhǎng)約2.6米，寬約2米，深約1.9米。
5月22日晚22時(shí)40分許管道余水排空完成；23時(shí)30分許，管道切割完成并完成流量計(jì)拆卸，因DN1200mm流量計(jì)底部有余土需要清理，現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人梁明按施工計(jì)劃安排指揮輔助工朱國(guó)清、黃金平、全選勇、楊代華四人進(jìn)行下坑清基，朱國(guó)清負(fù)責(zé)使用電錘擊碎坑底混凝土基礎(chǔ)，其余3人負(fù)責(zé)將渣土碎石清除出基坑。23日凌晨10分許，清基過(guò)程中，基坑南側(cè)南北向一面井壁突然發(fā)生坍塌，現(xiàn)場(chǎng)安全巡查員程斌見狀大聲發(fā)出預(yù)警，但由于坍塌突然，朱國(guó)清年紀(jì)較大，反應(yīng)較慢，同時(shí)背對(duì)坍塌井壁且離井壁較近（估測(cè)距離約0.5米），坍塌的井壁將其砸中并被泥土碎石掩埋。事故發(fā)生后，工地總負(fù)責(zé)人周鴻立即帶領(lǐng)7名工人跳下基坑手工挖掘救人（因晚上施工，機(jī)械挖掘容易誤傷被埋人員，且挖掘機(jī)開進(jìn)工地需要一定時(shí)間）。同時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人梁明立即集合工地人員點(diǎn)名清人。經(jīng)不懈努力，23日凌晨零時(shí)30分許，挖掘施救人員將朱國(guó)清從掩埋的土堆中救出，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)120醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后，相關(guān)部門立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并向119、120呼救求援，同時(shí)組織人員立即搶救傷者，及時(shí)通知死者家屬，做好事故善后工作。
三、事故原因及性質(zhì)
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1、吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝公司在拆除原有管道井東西向兩面井壁后破壞原有穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，加上井壁土壤含水率大，在施工過(guò)程中電錘碎基震動(dòng)過(guò)大，致使南北向一面井壁突然坍塌，導(dǎo)致事故發(fā)生。
2、吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝公司在施工過(guò)程中安全防范未到位，未對(duì)原有管道井壁四周土質(zhì)情況進(jìn)行勘察和了解，在拆除東西向井壁后未對(duì)南北向井壁采取任何加固措施（施工方認(rèn)為剩下的一面井壁能起到擋土作用），致使施工過(guò)程中南北向一面井壁失穩(wěn)坍塌，導(dǎo)致事故發(fā)生。
?。ǘ╅g接原因
1、吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝公司主體責(zé)任落實(shí)不到位，編制的安全施工方案流于形式，未針對(duì)原管道井的土質(zhì)情況及管道井壁拆除后可能造成的施工安全隱患進(jìn)行科學(xué)研判和復(fù)核，未對(duì)施工輔助人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底，未對(duì)基坑采取有效的支護(hù)措施，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位。
2、吉首市城市供水總公司對(duì)下屬二級(jí)機(jī)構(gòu)吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝公司管道安全施工指導(dǎo)、督促、檢查不力。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉首市獅子庵水廠“5?23”一般坍塌傷害事故”是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
?。ㄒ唬?duì)事故單位有關(guān)責(zé)任人員處理建議
1、周鴻，吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司經(jīng)理，負(fù)責(zé)恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司全面工作，履行職責(zé)不到位，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，故對(duì)該事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第（五）項(xiàng)規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第（一）項(xiàng)對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
2、歐陽(yáng)立謀，吉首市城市供水總公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)總公司全面工作。履行職責(zé)不到位，對(duì)吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)督促不力。故對(duì)該事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市公用事業(yè)服務(wù)中心對(duì)其進(jìn)行約談。
3、劉幫凱，吉首市城市供水總公司副總經(jīng)理，分管總公司生產(chǎn)和安全工作。履行職責(zé)不到位，對(duì)吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)督促不力。故對(duì)該事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市公用事業(yè)服務(wù)中心對(duì)其進(jìn)行約談。
4、郭振平，吉首市城市供水總公司副總經(jīng)理，分管總公司技術(shù)和項(xiàng)目。履行職責(zé)不到位，對(duì)吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司技術(shù)和項(xiàng)目安全工作指導(dǎo)督促不力。故對(duì)該事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市公用事業(yè)服務(wù)中心對(duì)其進(jìn)行約談。
5、梁明，吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司副經(jīng)理，為獅子庵水廠出廠水DN1200mm計(jì)量流量計(jì)搶修施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，履行職責(zé)不到位，未組織施工輔助人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，故對(duì)該事故負(fù)管理責(zé)任。建議由吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝公司對(duì)梁明按照公司內(nèi)部管理相關(guān)制度進(jìn)行處理并將處理結(jié)果報(bào)市公用事業(yè)服務(wù)中心。
6、程斌，吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司職工，為獅子庵水廠出廠水DN1200mm計(jì)量流量計(jì)搶修施工現(xiàn)場(chǎng)安全巡查員，履行職責(zé)不到位，未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，故對(duì)該事故負(fù)管理責(zé)任。建議由吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝公司對(duì)程斌按照公司內(nèi)部管理相關(guān)制度進(jìn)行處理并將處理結(jié)果報(bào)市公用事業(yè)服務(wù)中心。
7、張焜仁，吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝有限責(zé)任公司職工，為獅子庵水廠出廠水DN1200mm計(jì)量流量計(jì)搶修施工現(xiàn)場(chǎng)安全巡查員，履行職責(zé)不到位，未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，故對(duì)該事故負(fù)管理責(zé)任。建議由吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝公司對(duì)張焜仁按照公司內(nèi)部管理相關(guān)制度進(jìn)行處理并將處理結(jié)果報(bào)市公用事業(yè)服務(wù)中心。
（二）對(duì)事故單位的處理建議
1、吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝公司主體責(zé)任落實(shí)不到位，編制的安全施工方案流于形式，未針對(duì)原管道井的土質(zhì)情況及管道井壁拆除后可能造成的施工安全隱患進(jìn)行復(fù)核，未對(duì)施工輔助人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底，未對(duì)基坑采取有效的支護(hù)措施，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位導(dǎo)致事故發(fā)生，故對(duì)該事故負(fù)有主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條、第三十八條等規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項(xiàng)對(duì)其進(jìn)行行政處罰；建議市公用事業(yè)服務(wù)中心對(duì)該公司主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。
2、吉首市城市供水總公司主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)下屬二級(jí)機(jī)構(gòu)吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝公司管道安全施工指導(dǎo)、督促、檢查不力。故建議市公用事業(yè)服務(wù)中心對(duì)該公司主要負(fù)責(zé)人、管理人員進(jìn)行集體約談。
?。ㄈ?duì)吉首市公用事業(yè)服務(wù)中心履職情況及處理建議
吉首市公用事業(yè)服務(wù)中心作為城市供水行業(yè)主管部門，在2019年1月至5月份期間，召開部署安全生產(chǎn)工作會(huì)議5次，對(duì)全市供水管網(wǎng)建設(shè)安全生產(chǎn)工作開展專項(xiàng)檢查5次，在組織、指導(dǎo)城市供水工程的開發(fā)、建設(shè)等工作中基本履職到位，但該事故發(fā)生在供水行業(yè)施工領(lǐng)域內(nèi)，故建議市安委辦對(duì)市公用事業(yè)服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)人、分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、分管供水行業(yè)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。
五、整改防范措施建議
通過(guò)對(duì)事故原因的分析，為防止同類事故的發(fā)生，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和相關(guān)職能部門要舉一反三，汲取事故教訓(xùn)，引以為戒，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和相關(guān)部門的監(jiān)管責(zé)任，深入開展建筑施工領(lǐng)域基坑開挖作業(yè)安全生產(chǎn)大檢查，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下措施建議：
1、吉首市城市供水總公司、吉首市恒遠(yuǎn)管道安裝公司必須深刻吸取“5·23”事故教訓(xùn)。一是嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)管理，加大對(duì)違章作業(yè)行為的檢查考核力度，確保各項(xiàng)規(guī)章制度和規(guī)程執(zhí)行到位；二是加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，不斷提高從業(yè)人員的安全作業(yè)技能和自我防范意識(shí)；三是大力開展事故隱患排查治理工作，查找安全管理上的薄弱環(huán)節(jié)，采取扎實(shí)有效的安全措施，及時(shí)消除各類不安全因素。
2、吉首市公用事業(yè)服務(wù)中心，必須深刻吸取“5·23”事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)供水、供氣行業(yè)的安全監(jiān)管，督促所管行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，確保相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域不再發(fā)生安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
3、相關(guān)職能部門應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，建立和完善安全生產(chǎn)監(jiān)管制度和機(jī)制，加強(qiáng)吉首地區(qū)建筑施工領(lǐng)域監(jiān)管，督促基坑開挖單位認(rèn)真執(zhí)行基坑開挖作業(yè)安全技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)內(nèi)部管理，排查并解決存在的問(wèn)題隱患，確保安全生產(chǎn)。
吉首市獅子庵水廠“5?23”
一般坍塌傷害事故調(diào)查組
2019年9月25日
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