關(guān)于吉首市方圓進口汽車修配廠“8.4”坍塌傷害事故的調(diào)查報告

2020-10-29 08:37:22 點擊：

　　2019年8月4日下午16時許，吉首市方圓進口汽車修配廠汽車休閑娛樂中心第二期工程在基坑施工過程中發(fā)生一起坍塌傷害事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失約90萬元。

　　事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號）有關(guān)規(guī)定，市政府成立由市應(yīng)急局、市公安局、市總工會、市住建局、市公用事業(yè)服務(wù)中心、市交通運輸局、鎮(zhèn)溪街道等部門組成吉首市方圓進口汽車修配廠“8.4”一般坍塌傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），依法對事故進行調(diào)查處理并邀請市紀委監(jiān)委、市檢察院派人參加。

　　事故調(diào)查組通過依法依規(guī)、實事求是、現(xiàn)場勘察，調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，同時提出了對有關(guān)人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）項目概況

　　吉首市方圓進口汽車修配廠汽車休閑娛樂中心第二期工程于2018年9月3日取得市規(guī)劃局《建設(shè)用地規(guī)劃條件》手續(xù)，2019年6月3日取得市發(fā)改局備案證明文件，建設(shè)地點：吉首市209國道復(fù)線—吉首市方圓進口汽車修配廠廠區(qū)左側(cè)；項目總投資2000萬元（資金來源為企業(yè)自籌），總建筑面積6079㎡（其中：民族飲食城1800㎡，自駕游接待中心4279㎡），2019年6月吉首市方圓進口汽車修配廠開始組織施工。該施工項目在基坑底部進行修整清理作業(yè)時，發(fā)生坍塌事故。

　　事故發(fā)生前，該施工項目已辦理發(fā)改備案證明、建設(shè)用地規(guī)劃條件等手續(xù)，但在未辦理安全開工條件審查及施工許可證的情況下擅自施工。

　　（二）事故單位基本情況

吉首市方圓進口汽車修配廠于2018年6月25日成立，經(jīng)營者：黃毓紋，個體工商戶，統(tǒng)一社會信用代碼：92433101MA4PN8U99A，公司地址：湖南省吉首市鎮(zhèn)溪辦事處西一環(huán)雅溪村一組天心堂，經(jīng)營范圍：一類動車維修服務(wù)及輪胎銷售、洗車服務(wù)、汽車信息咨詢服務(wù)等。

（三）相關(guān)人員基本情況

　　1、廖國伍，男，62歲，湖南省吉首市乾州街道強虎村六組人，系吉首市方圓進口汽車修配廠建設(shè)項目臨時雇傭雜工，于2019年8月4日事故當日身亡。

　　2、吳曉彬，男，39歲，湖南省吉首市乾州街道三岔坪一組人，系吉首市方圓進口汽車修配廠建設(shè)項目臨時雇傭雜工，于2019年8月4日事故當日受傷。

　　3、黃毓紋，女，63歲，湖南省吉首市鎮(zhèn)溪辦事處人民中路14號人，系吉首市方圓進口汽車修配廠經(jīng)營人，負責(zé)吉首市方圓進口汽車修配廠全面工作。

　　4、張世英，男，75歲，湖南省吉首市石家沖辦事處人民中路14號人，系吉首市方圓進口汽車修配廠經(jīng)營人黃毓紋配偶，負責(zé)吉首方圓進口汽車修配廠汽車休閑娛樂中心第二期工程項目現(xiàn)場安全監(jiān)管工作。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　2019年8月4日下午16時許，吉首市方圓進口汽車修配廠汽車休閑娛樂中心第二期工程施工現(xiàn)場，預(yù)埋排水管的管涵基坑已開挖完成，基坑已挖至標高，深約5米，上口寬約3米，底寬約2米，基坑周邊未設(shè)置擋板和支護等有效安全防護措施。計劃用挖掘機向基坑底部吊裝Φ600的承插式鋼筋混凝土預(yù)制排水管（第十節(jié)管涵），在吊裝前，現(xiàn)場作業(yè)人員吳曉彬和廖國伍下到基坑底部進行修整清理作業(yè)，為管涵吊裝做準備，此時基坑邊坡發(fā)生坍塌，導(dǎo)致吳曉彬和廖國伍被泥土碎石掩埋。事故發(fā)生后現(xiàn)場監(jiān)管人員張世英見狀立即報警并組織廠區(qū)人員進行施救，經(jīng)過約半小時緊急救援，吳曉彬被救出并送往州人民醫(yī)院救治（于10月14日出院），廖國伍被救出后，經(jīng)現(xiàn)場120醫(yī)護人員搶救無效死亡。

　　事故發(fā)生后，相關(guān)部門立即啟動應(yīng)急預(yù)案，組織人員搶救傷者，并及時通知死者家屬，做好事故善后工作。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　吉首市方圓進口汽車修配廠在施工過程中未按規(guī)范要求的坡比進行基坑開挖且基坑開挖后邊坡未采取任何安全支護，未對基坑溝槽邊坡土質(zhì)情況進行勘察和了解，事故發(fā)生前一段時間，天氣降雨較多，基坑經(jīng)雨水浸泡，坑邊有開挖后的堆土荷載大等多種不利因素迭加之下，致使基坑邊坡失穩(wěn)坍塌，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　（二）間接原因

　　1、吉首市方圓進口汽車修配廠施工前，未做好安全開工條件審查工作，未辦理施工許可證及相關(guān)報建手續(xù)，擅自破土動工導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　2、吉首市方圓進口汽車修配廠雇傭沒有相應(yīng)資質(zhì)的雜工，且項目質(zhì)量及安全管理保證體系缺失，安全職責(zé)未落實，安全措施未到位。對施工人員（雜工）未進行安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底，致使施工過程中基坑失穩(wěn)坍塌，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，吉首市方圓進口汽車修配廠“8.4”一般坍塌傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員

　　廖國伍，吉首市方圓進口汽車修配廠建設(shè)項目臨時雇傭雜工。安全意識淡薄，在基坑周邊未設(shè)置擋板和支護的情況下，進入基坑底部違規(guī)進行修整清理作業(yè)，被坍塌泥土碎石掩埋，導(dǎo)致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于在事故中已死亡免予追究責(zé)任。

　　（二）對事故單位有關(guān)責(zé)任人員處理建議

　　1、黃毓紋，吉首市方圓進口汽車修配廠經(jīng)營人，負責(zé)吉首市方圓進口汽車修配廠全面工作，對事故發(fā)生項目管理不力，未按相關(guān)法律法規(guī)要求到住建部門辦理安全審查手續(xù)，履行報建職責(zé)，雇傭沒有相應(yīng)資質(zhì)的雜工從事施工作業(yè)，履行職責(zé)不到位，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，故對該事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第（五）項規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第（一）項對其進行行政處罰。

　　2、張世英，吉首市方圓進口汽車修配廠經(jīng)營人黃毓紋配偶，負責(zé)吉首市方圓進口汽車修配廠汽車休閑娛樂中心第二期工程項目現(xiàn)場安全監(jiān)管工作，履行職責(zé)不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患且違章指揮，現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，故對該事故負主要責(zé)任。建議由吉首市方圓進口汽車修配廠對張世英按照公司內(nèi)部管理相關(guān)制度進行處理并將處理結(jié)果報市交通運輸局。

　　（三）對事故單位的處理建議

　　吉首市方圓進口汽車修配廠主體責(zé)任落實不到位，施工項目現(xiàn)場安全管理混亂，未制定深基坑專項施工方案，未落實深基坑施工過程中周邊環(huán)境監(jiān)測工作；雇傭沒有相應(yīng)資質(zhì)的雜工進行施工作業(yè)且未對施工相關(guān)人員（雜工）進行安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底，未對基坑采取有效的支護措施，現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，且未批先建，故對該事故負有主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第三十八條、第四十一條、第四十六條等規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項對其進行行政處罰。

　　五、相關(guān)單位履職情況及處理建議

　　（一）市交通運輸局履職情況及處理建議

　　市交通運輸局根據(jù)《2019年吉首市交通運輸局安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查執(zhí)法計劃》文件要求，依據(jù)交通運輸部門相關(guān)法律法規(guī)對吉首市方圓進口汽車修配廠的機動車維修經(jīng)營活動進行監(jiān)管，同時對維修經(jīng)營活動中安全生產(chǎn)和消防安全進行了督查檢查，并有記錄在案，履職基本到位。但市交通運輸局對所管機動車維修行業(yè)領(lǐng)域（吉首市方圓進口汽車修配廠）新建施工項目安全督促指導(dǎo)不夠，故建議市安委辦對市交通運輸局進行約談。

　　（二）市住建局履職情況及處理建議

　　市住建局根據(jù)《2019年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》文件要求，對在建工程開展了大檢查及日常監(jiān)督檢查，并對存在安全隱患的工程項目，下發(fā)整改單、停工單、不良行為、行政處罰等處罰決定，并將問題整改跟蹤落實到位。因吉首市方圓進口汽車修配廠汽車休閑娛樂中心第二期工程項目施工前未到市住建局辦理任何相關(guān)手續(xù)，在市住建局不知情的情況下雇傭無施工資質(zhì)的施工隊伍（雜工）進行施工，導(dǎo)致事故發(fā)生。市住建局基本履職到位，但該事故發(fā)生在建筑施工領(lǐng)域內(nèi)，故建議市安委辦對市住建局進行約談。

　　（三）鎮(zhèn)溪街道履職情況及處理建議

　　2019年鎮(zhèn)溪街道與社區(qū)（村）簽訂責(zé)任狀8份，與轄區(qū)單位、企業(yè)簽訂安全生產(chǎn)及消防責(zé)任狀212份，與轄區(qū)個體經(jīng)營戶簽訂消防安全責(zé)任狀600份，并結(jié)合街道實際制定了《鎮(zhèn)溪街道辦事處2019年安全生產(chǎn)執(zhí)法工作計劃》，計劃檢查經(jīng)營單位35家，因吉首市方圓進口汽車修配廠不屬于公眾聚集場所以及近2年未發(fā)生過安全事故，因此未列入日常監(jiān)督檢查計劃。1至11月份檢查單位205家，發(fā)現(xiàn)隱患130處，整改到位129處，下達執(zhí)法文書107份,處罰單位企業(yè)60家。鎮(zhèn)溪街道基本履職到位，但該事故發(fā)生在該轄區(qū)內(nèi)，故建議市安委辦對鎮(zhèn)溪街道進行約談。

　　六、整改防范措施建議

　　通過對事故原因的分析，為防止同類事故的發(fā)生，生產(chǎn)經(jīng)營單位和相關(guān)職能部門要舉一反三，汲取事故教訓(xùn)，引以為戒，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和相關(guān)部門的監(jiān)管責(zé)任，深入開展建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)大檢查，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下措施建議：

　　1、吉首市方圓進口汽車修配廠必須深刻吸取“8·4”事故教訓(xùn)。一是嚴格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，加強生產(chǎn)作業(yè)管理，加大對違章作業(yè)行為的檢查考核力度，確保各項規(guī)章制度和規(guī)程執(zhí)行到位；二是加強對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，不斷提高從業(yè)人員的安全作業(yè)技能和自我防范意識；三是大力開展事故隱患排查治理工作，查找安全管理上的薄弱環(huán)節(jié)，采取扎實有效的安全措施，及時消除各類不安全因素。

　　2、市交通運輸局、市住建局必須深刻吸取“8·4”事故教訓(xùn)，加強對機動車維修行業(yè)、建筑施工領(lǐng)域的安全監(jiān)管，督促所管行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營單位認真落實企業(yè)主體責(zé)任，確保相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域不再發(fā)生安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

　　3、鎮(zhèn)溪街道必須深刻吸取“8·4”事故教訓(xùn)，加強對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，協(xié)助有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。

　　4、相關(guān)職能部門要進一步落實監(jiān)管責(zé)任，建立和完善安全生產(chǎn)監(jiān)管制度和機制，加強建筑施工領(lǐng)域監(jiān)管，督促基坑開挖單位認真執(zhí)行基坑開挖作業(yè)安全技術(shù)操作規(guī)程，落實企業(yè)主體責(zé)任，加強內(nèi)部管理，排查并解決存在的問題隱患，確保安全生產(chǎn)。

吉首市方圓進口汽車修配廠“8.4”

一般坍塌傷害事故調(diào)查組

2020年3月10日