關(guān)于吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠“8.4”坍塌傷害事故的調(diào)查報(bào)告

2020-10-29 08:37:22 點(diǎn)擊：

　　2019年8月4日下午16時(shí)許，吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠汽車(chē)休閑娛樂(lè)中心第二期工程在基坑施工過(guò)程中發(fā)生一起坍塌傷害事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，市政府成立由市應(yīng)急局、市公安局、市總工會(huì)、市住建局、市公用事業(yè)服務(wù)中心、市交通運(yùn)輸局、鎮(zhèn)溪街道等部門(mén)組成吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠“8.4”一般坍塌傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），依法對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查處理并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院派人參加。

　　事故調(diào)查組通過(guò)依法依規(guī)、實(shí)事求是、現(xiàn)場(chǎng)勘察，調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，同時(shí)提出了對(duì)有關(guān)人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　　（一）項(xiàng)目概況

　　吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠汽車(chē)休閑娛樂(lè)中心第二期工程于2018年9月3日取得市規(guī)劃局《建設(shè)用地規(guī)劃條件》手續(xù)，2019年6月3日取得市發(fā)改局備案證明文件，建設(shè)地點(diǎn)：吉首市209國(guó)道復(fù)線—吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠廠區(qū)左側(cè)；項(xiàng)目總投資2000萬(wàn)元（資金來(lái)源為企業(yè)自籌），總建筑面積6079㎡（其中：民族飲食城1800㎡，自駕游接待中心4279㎡），2019年6月吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠開(kāi)始組織施工。該施工項(xiàng)目在基坑底部進(jìn)行修整清理作業(yè)時(shí)，發(fā)生坍塌事故。

　　事故發(fā)生前，該施工項(xiàng)目已辦理發(fā)改備案證明、建設(shè)用地規(guī)劃條件等手續(xù)，但在未辦理安全開(kāi)工條件審查及施工許可證的情況下擅自施工。

　　（二）事故單位基本情況

吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠于2018年6月25日成立，經(jīng)營(yíng)者：黃毓紋，個(gè)體工商戶，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92433101MA4PN8U99A，公司地址：湖南省吉首市鎮(zhèn)溪辦事處西一環(huán)雅溪村一組天心堂，經(jīng)營(yíng)范圍：一類動(dòng)車(chē)維修服務(wù)及輪胎銷(xiāo)售、洗車(chē)服務(wù)、汽車(chē)信息咨詢服務(wù)等。

（三）相關(guān)人員基本情況

　　1、廖國(guó)伍，男，62歲，湖南省吉首市乾州街道強(qiáng)虎村六組人，系吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠建設(shè)項(xiàng)目臨時(shí)雇傭雜工，于2019年8月4日事故當(dāng)日身亡。

　　2、吳曉彬，男，39歲，湖南省吉首市乾州街道三岔坪一組人，系吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠建設(shè)項(xiàng)目臨時(shí)雇傭雜工，于2019年8月4日事故當(dāng)日受傷。

　　3、黃毓紋，女，63歲，湖南省吉首市鎮(zhèn)溪辦事處人民中路14號(hào)人，系吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠經(jīng)營(yíng)人，負(fù)責(zé)吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠全面工作。

　　4、張世英，男，75歲，湖南省吉首市石家沖辦事處人民中路14號(hào)人，系吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠經(jīng)營(yíng)人黃毓紋配偶，負(fù)責(zé)吉首方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠汽車(chē)休閑娛樂(lè)中心第二期工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

　　2019年8月4日下午16時(shí)許，吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠汽車(chē)休閑娛樂(lè)中心第二期工程施工現(xiàn)場(chǎng)，預(yù)埋排水管的管涵基坑已開(kāi)挖完成，基坑已挖至標(biāo)高，深約5米，上口寬約3米，底寬約2米，基坑周邊未設(shè)置擋板和支護(hù)等有效安全防護(hù)措施。計(jì)劃用挖掘機(jī)向基坑底部吊裝Φ600的承插式鋼筋混凝土預(yù)制排水管（第十節(jié)管涵），在吊裝前，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員吳曉彬和廖國(guó)伍下到基坑底部進(jìn)行修整清理作業(yè)，為管涵吊裝做準(zhǔn)備，此時(shí)基坑邊坡發(fā)生坍塌，導(dǎo)致吳曉彬和廖國(guó)伍被泥土碎石掩埋。事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員張世英見(jiàn)狀立即報(bào)警并組織廠區(qū)人員進(jìn)行施救，經(jīng)過(guò)約半小時(shí)緊急救援，吳曉彬被救出并送往州人民醫(yī)院救治（于10月14日出院），廖國(guó)伍被救出后，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)120醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效死亡。

　　事故發(fā)生后，相關(guān)部門(mén)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織人員搶救傷者，并及時(shí)通知死者家屬，做好事故善后工作。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠在施工過(guò)程中未按規(guī)范要求的坡比進(jìn)行基坑開(kāi)挖且基坑開(kāi)挖后邊坡未采取任何安全支護(hù)，未對(duì)基坑溝槽邊坡土質(zhì)情況進(jìn)行勘察和了解，事故發(fā)生前一段時(shí)間，天氣降雨較多，基坑經(jīng)雨水浸泡，坑邊有開(kāi)挖后的堆土荷載大等多種不利因素迭加之下，致使基坑邊坡失穩(wěn)坍塌，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　（二）間接原因

　　1、吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠施工前，未做好安全開(kāi)工條件審查工作，未辦理施工許可證及相關(guān)報(bào)建手續(xù)，擅自破土動(dòng)工導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　2、吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠雇傭沒(méi)有相應(yīng)資質(zhì)的雜工，且項(xiàng)目質(zhì)量及安全管理保證體系缺失，安全職責(zé)未落實(shí)，安全措施未到位。對(duì)施工人員（雜工）未進(jìn)行安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底，致使施工過(guò)程中基坑失穩(wěn)坍塌，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠“8.4”一般坍塌傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員

　　廖國(guó)伍，吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠建設(shè)項(xiàng)目臨時(shí)雇傭雜工。安全意識(shí)淡薄，在基坑周邊未設(shè)置擋板和支護(hù)的情況下，進(jìn)入基坑底部違規(guī)進(jìn)行修整清理作業(yè)，被坍塌泥土碎石掩埋，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中已死亡免予追究責(zé)任。

　　（二）對(duì)事故單位有關(guān)責(zé)任人員處理建議

　　1、黃毓紋，吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠經(jīng)營(yíng)人，負(fù)責(zé)吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠全面工作，對(duì)事故發(fā)生項(xiàng)目管理不力，未按相關(guān)法律法規(guī)要求到住建部門(mén)辦理安全審查手續(xù)，履行報(bào)建職責(zé)，雇傭沒(méi)有相應(yīng)資質(zhì)的雜工從事施工作業(yè)，履行職責(zé)不到位，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，故對(duì)該事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第（五）項(xiàng)規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第（一）項(xiàng)對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　2、張世英，吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠經(jīng)營(yíng)人黃毓紋配偶，負(fù)責(zé)吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠汽車(chē)休閑娛樂(lè)中心第二期工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作，履行職責(zé)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患且違章指揮，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，故對(duì)該事故負(fù)主要責(zé)任。建議由吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠對(duì)張世英按照公司內(nèi)部管理相關(guān)制度進(jìn)行處理并將處理結(jié)果報(bào)市交通運(yùn)輸局。

　　（三）對(duì)事故單位的處理建議

　　吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠主體責(zé)任落實(shí)不到位，施工項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，未制定深基坑專項(xiàng)施工方案，未落實(shí)深基坑施工過(guò)程中周邊環(huán)境監(jiān)測(cè)工作；雇傭沒(méi)有相應(yīng)資質(zhì)的雜工進(jìn)行施工作業(yè)且未對(duì)施工相關(guān)人員（雜工）進(jìn)行安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底，未對(duì)基坑采取有效的支護(hù)措施，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，且未批先建，故對(duì)該事故負(fù)有主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條、第三十八條、第四十一條、第四十六條等規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項(xiàng)對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　五、相關(guān)單位履職情況及處理建議

　　（一）市交通運(yùn)輸局履職情況及處理建議

　　市交通運(yùn)輸局根據(jù)《2019年吉首市交通運(yùn)輸局安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查執(zhí)法計(jì)劃》文件要求，依據(jù)交通運(yùn)輸部門(mén)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠的機(jī)動(dòng)車(chē)維修經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)對(duì)維修經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中安全生產(chǎn)和消防安全進(jìn)行了督查檢查，并有記錄在案，履職基本到位。但市交通運(yùn)輸局對(duì)所管機(jī)動(dòng)車(chē)維修行業(yè)領(lǐng)域（吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠）新建施工項(xiàng)目安全督促指導(dǎo)不夠，故建議市安委辦對(duì)市交通運(yùn)輸局進(jìn)行約談。

　　（二）市住建局履職情況及處理建議

　　市住建局根據(jù)《2019年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》文件要求，對(duì)在建工程開(kāi)展了大檢查及日常監(jiān)督檢查，并對(duì)存在安全隱患的工程項(xiàng)目，下發(fā)整改單、停工單、不良行為、行政處罰等處罰決定，并將問(wèn)題整改跟蹤落實(shí)到位。因吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠汽車(chē)休閑娛樂(lè)中心第二期工程項(xiàng)目施工前未到市住建局辦理任何相關(guān)手續(xù)，在市住建局不知情的情況下雇傭無(wú)施工資質(zhì)的施工隊(duì)伍（雜工）進(jìn)行施工，導(dǎo)致事故發(fā)生。市住建局基本履職到位，但該事故發(fā)生在建筑施工領(lǐng)域內(nèi)，故建議市安委辦對(duì)市住建局進(jìn)行約談。

　　（三）鎮(zhèn)溪街道履職情況及處理建議

　　2019年鎮(zhèn)溪街道與社區(qū)（村）簽訂責(zé)任狀8份，與轄區(qū)單位、企業(yè)簽訂安全生產(chǎn)及消防責(zé)任狀212份，與轄區(qū)個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶簽訂消防安全責(zé)任狀600份，并結(jié)合街道實(shí)際制定了《鎮(zhèn)溪街道辦事處2019年安全生產(chǎn)執(zhí)法工作計(jì)劃》，計(jì)劃?rùn)z查經(jīng)營(yíng)單位35家，因吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠不屬于公眾聚集場(chǎng)所以及近2年未發(fā)生過(guò)安全事故，因此未列入日常監(jiān)督檢查計(jì)劃。1至11月份檢查單位205家，發(fā)現(xiàn)隱患130處，整改到位129處，下達(dá)執(zhí)法文書(shū)107份,處罰單位企業(yè)60家。鎮(zhèn)溪街道基本履職到位，但該事故發(fā)生在該轄區(qū)內(nèi)，故建議市安委辦對(duì)鎮(zhèn)溪街道進(jìn)行約談。

　　六、整改防范措施建議

　　通過(guò)對(duì)事故原因的分析，為防止同類事故的發(fā)生，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和相關(guān)職能部門(mén)要舉一反三，汲取事故教訓(xùn)，引以為戒，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和相關(guān)部門(mén)的監(jiān)管責(zé)任，深入開(kāi)展建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)大檢查，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下措施建議：

　　1、吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠必須深刻吸取“8·4”事故教訓(xùn)。一是嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)管理，加大對(duì)違章作業(yè)行為的檢查考核力度，確保各項(xiàng)規(guī)章制度和規(guī)程執(zhí)行到位；二是加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，不斷提高從業(yè)人員的安全作業(yè)技能和自我防范意識(shí)；三是大力開(kāi)展事故隱患排查治理工作，查找安全管理上的薄弱環(huán)節(jié)，采取扎實(shí)有效的安全措施，及時(shí)消除各類不安全因素。

　　2、市交通運(yùn)輸局、市住建局必須深刻吸取“8·4”事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)機(jī)動(dòng)車(chē)維修行業(yè)、建筑施工領(lǐng)域的安全監(jiān)管，督促所管行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，確保相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域不再發(fā)生安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

　　3、鎮(zhèn)溪街道必須深刻吸取“8·4”事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，協(xié)助有關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。

　　4、相關(guān)職能部門(mén)要進(jìn)一步落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，建立和完善安全生產(chǎn)監(jiān)管制度和機(jī)制，加強(qiáng)建筑施工領(lǐng)域監(jiān)管，督促基坑開(kāi)挖單位認(rèn)真執(zhí)行基坑開(kāi)挖作業(yè)安全技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)內(nèi)部管理，排查并解決存在的問(wèn)題隱患，確保安全生產(chǎn)。

吉首市方圓進(jìn)口汽車(chē)修配廠“8.4”

一般坍塌傷害事故調(diào)查組

2020年3月10日